Рано или поздно каждый из нас обращается за помощью к фармакологическим препаратам, в полной мере, не осознавая все риски и возможные последствия. При употреблении лекарственного средства очень часто не учитывают, возможность возникновения побочных эффектов: какие-то компоненты его могут быть высокотоксичны, а другие и вовсе способны вызвать аллергию у восприимчивого организма. В зависимости от типа реакции и самого аллергена клинические проявления могут варьировать как по степени тяжести, так и по спектру симптомов (покраснение, сыпь, шелушение кожи, повышение температуры) вплоть до жизнеугрожающих состояний (анафилактический шок, отек Квинке). Ниже мы подробнее рассмотрим причины, признаки и лечение медикаментозной аллергии.
Содержание статьи
Что такое лекарственная аллергия?
Лекарственная аллергия (ЛА) – это повышенная чувствительность восприимчивого организма к медикаментам (и их компонентам), которая основывается на иммунных механизмах гуморального (IgE, IgM, IgG) и клеточного типов. Однако сходную клинику можно получить и при псевдоаллергических реакциях, в развитии которых не принимают участие данные механизмы. Для лучшего понимания можно выделить следующие виды проявлений:
- Ожидаемые реакции на лекарственное средство: передозировка, цитотоксичность (способность повреждать клетки), несовместимость приема с другими препаратами, мутагенность и канцерогенность (участие в развитии онкологических новообразований).
- Непредсказуемые проявления:
- Неаллергическая врожденная непереносимость компонентов (идиосинкразия)
- Собственно лекарственная гиперчувствительность: аллергическая и псевдоаллергическая
Часто не представляется возможным определить фармакологические средства, вызвавшие аллергию. Причина может крыться не в действующем лекарственном веществе, а в консервантах или других компонентах препарата.
Симптомы
Аллергия от лекарств может проявляться системно (ангионевротический отек, сывороточная болезнь, анафилаксия), затрагивая весь организм, и с преобладающим поражением органов и тканей. Предугадать тяжесть состояния очень сложно, так как иногда для развития замедленной реакции гиперчувствительности требуется время и повторный контакт, чтобы возникла сенсибилизация (повышенная чувствительность). То есть клиника достаточно обширна и могут быть существенные различия у больных с аллергией на один и тот же медикамент.
| Органы и ткани | Клиническая симптоматика |
|---|---|
| Кожа и пжк (подкожная жировая клетчатка) |
|
| Дыхательная система |
|
| Органы кровообращения |
|
| ЖКТ |
|
| Гепатобилиарная система |
|
| Мочевыделительная система |
|
| ЦНС |
|
| Органы кроветворения |
|
| Системные проявления |
|
Предрасполагающие факторы
Чаще медикаментозная аллергия возникает, если фармакологический препарат содержит вещества белковой природы (ферменты, собственно белки плазмы, интерферон, антибиотики, гормоны) или макромолекулярные соединения (инсулинсодержащие средства, гетерологичные сыворотки, декстраны, салицилаты, анестетики, целлюлоза). В таких случаях более вероятен немедленный ответ организма по типу анафилактического.
Некоторые таблетированные формы лекарств покрываются специальными оболочками, чтобы регулировать скорость и место всасывание. Самые распространенные - целлюлозные и винильные полимеры – могут дать аллергическую реакцию у восприимчивых людей.
Внутривенное введение реже способствует развитию гиперчувствительности, но вызывает более тяжелые реакции и осложнения у ранее сенсибилизированных лиц. Это объясняется одномоментным поступлением в общий кровоток причинно-значимого средства, то есть весь организм в короткий промежуток времени подвергается иммунному ответу. Внутримышечный путь проявляется больше местно, а пероральный прием может дать почти весь симптоматический спектр в зависимости от самого медикамента.
Полипрагмазия
Одновременное назначение нескольких препаратов (полипрагмазия) или комбинированных средств дает большую нагрузку на иммунную систему, к тому же это затрудняет диагностический поиск в случае возникновения аллергической реакции. Также нужно учитывать соблюдение назначенных схем лечения. Прерывистые курсы с короткими интервалами чаще провоцируют появление патологических реакций. Неадекватная дозировка показанных медикаментов искажает ожидаемый эффект лечения и может даже повлечь необратимые изменения вплоть до смертельного исхода.
Возраст и половая принадлежность
Дети мене склонны к развитию сенсибилизации из-за особенностей формирования иммунитета, но аллергические реакции у них протекают тяжелее. Клинически это зеркально сходно с протеканием атопии у лиц пожилого возраста, только у них это обусловлено процессами старения и инволюции.
Различные гормональные особенности женщин делают их более уязвимыми в отношении развития аллергии, поэтому у них она возникает чаще.
Наследственность
Наличие аллергических заболеваний у родителей повышает вероятность того, что потомство либо унаследует их, либо будет изначально иметь бо́льшую склонность к проявлению повышенной чувствительности к различным аллергенам. Выделяют определенные генетические маркеры, которые можно определить еще в раннем возрасте, которые могут свидетельствовать о склонности к атопии (HLA-DR4, HLA-B13) или врожденной защите от нее (HLA-DQW1, HLA-B12).
Сопутствующие заболевания
Наиболее частые проявления лекарственной аллергии возникают при следующих патологических состояниях:
Бронхиальная астма (ЛА на нестероидные противовоспалительные средства)- Грибковые заболевания кожи (ЛА на пенициллин)
- Больные с незаращением дужки позвонка – Spinabifida(аллергия на латекс)
- Врожденные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, муковисцидоз (широкий спектр ЛА)
На течение и тяжесть реакций влияют также такие кофакторы:
- Инфекционные заболевания (цитомегаловирус, ретровирусы, гепатиты)
- Прием глюкокортикостероидов, блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов и других иммунодепрессивных средств
- Пищевая аллергия
- Активация хронических болезней или их очагов
- Биотрансформация медикаментозных препаратов в организме и их взаимодействие
Зависит ли реакция от лекарственной группы?
Преобладающее большинство медикаментозных средств подвергается метаболическому превращению в организме, в результате чего образуются соединения, которые могут связывать с собственными белками и провоцировать гиперпродукцию IgE (основные маркеры атопии), или активировать клеточное звено (Т-лимфоциты). И в зависимости от физико-химических свойств и строения лекарственного средства могут соответственно реализоваться разные реакции гиперчувствительности.
| Тип реакции | Название реакции | Сроки реализации | Основные лекарственные группы |
|---|---|---|---|
| I | Немедленного типа ГНТ (IgE-индуцированная) | От 2-3 минут до 1 часа (реже до 6 часов) после приема лекарственного средства |
|
| II | Цитотоксическая | От нескольких дней до двух недель после приема лекарственного средства |
|
| III | Иммунокомплексная | При сывороточной болезни или крапивнице в среднем 7 дней; 1-3 недели при васкулите |
|
| IV | Замедленного типа ГЗТ | Сроки варьируют от нескольких дней до 6 недель |
|
В реальной жизни нужно учитывать вероятность возникновения перекрестных аллергических реакций на средства, которые обладают схожими антигенными детерминантами, что играет большую роль при множественной лекарственной непереносимости.
Диагностика
Диагностический поиск при ЛА базируется на анамнестических данных, клинике, специфическом исследовании invivo (на самом организме)и invitro (в пробирке).
Специфическая аллергодиагностика проводится в условиях стационара или кабинета врача-аллерголога.
In vitro-тесты
Этот метод более безопасен, так как у больного просто берут образцы крови, которые используют для лабораторных исследований, поэтому к нему нет противопоказаний. Главный недостаток его - высокая цена. Так как часто невозможно определить аллергогенное лекарственное средство, приходится проводить анализ основных групп препаратов, что также сказывается на итоговой стоимости. К тому же не все лаборатории оснащены оборудованием и реагентами для проведения такой высококачественной диагностики. Существуют следующие тесты:
- Определение IgE в сыворотке крови (для групп фармпрепаратов, дающих немедленные реакции). Стоит отметить, что отсутствие циркулирующих антител не исключает возможность ЛА.
- Определение генетических маркеров. Возможны ложноположительные результаты
- Тест реакции бласттрансформации лимфоцитов с определением маркеров раннего и позднего ответа
- Тест активации базофилов (CAST - Cellular allergen stimulation test) для реакций как замедленного, так и немедленного типов.
In vivo-тесты
Следует сказать, что достоверность подобного тестирования довольно низкая, так как аллергенные свойства препаратов постоянно меняются, а механизмы развития реакций на них также разные. Они дешевле, но более опасны развитием осложнений при проведении, поэтому существуют противопоказания: прием антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов, перенесенные анафилактические реакции в прошлом, беременность, острые фазы заболеваний и декомпенсация хронических болезней, тяжелые формы эндокринной патологии.
Кожные пробы ставят при подозрении на реакции ГНТ и ГЗТ. Постановка происходит с использованием специальных аллергенных частиц, а не самих медикаментозных средств (ЛА могут вызывать не сами лекарства, а их продукты или другие составляющие). Показано поочередное проведение капельной, скарификационной (prick-тест) и внутрикожной проб с контролем (р-р гистамина). Для определения реакций замедленной гиперчувствительности ставят аппликационный тест с помощью специальных пластырей (patch-тест).
Результаты кожного тестирования имеют значение лишь при сопоставлении с данными аллегроанамнеза.
Диагноз медикаментозной гиперчувствительности можно подтвердить следующими провокационными пробами только в период отсутствия обострений и выраженных клинических проявлений:
- Подъязычный тест. Начинают с восьмой части препарата; считают положительной при возникновении отека, покраснения или системного ответа (пульс участился на 10 уд/мин, артериальное давление снизилось на 15 мм рт.ст. и более) организма через 20-40 мин.
- Пероральная проба. Проводится больным бронхиальной астмой для определения гиперчувствительности к НПВС (обычно используют ацетилсалициловую кислоту) во время стойкой ремиссии с помощью спирометрии. Положителен, если ОФВ < 15% (объем форсированного выдоха).
Лабораторное исследование
Аллергические реакции на лекарственные препараты можно верифицировать дополнительными лабораторными тестами. Выбор проводится на основе уже предполагаемого диагноза ЛА. Чаще всего применяют такие методы:
- Радиоиммунное определение специфических антител (иммуноглобулины E, G, M)
- Иммуноферментный анализ (ИФА)
- Тест торможения миграции лимфоцитов
- Выявление уровней гистамина и содержания цитокинов в сыворотке
Помимо прочего аллерголог-иммунолог может назначить общеклинические анализы (крови и мочи), биохимическое исследование (АЛТ, креатинин, щелочная фосфатаза) и любые другие специфические исследования, которые помогут провести дифференциальную диагностику (УЗИ щитовидной железы, определение вирусных маркеров и уровней гормонов)
Учитывая неспецифичность и многообразие проявлений лекарственной аллергии, официальный диагноз формируется по медицинскому коду заболевания по ныне действующей МКБ-10.
Лечение
Главные подходы в лечении аллергических реакций на лекарственные препараты включают в себя: медикаментозные средства, элиминационные мероприятия, диету и в отдельных ситуациях специфическую иммунотерапию.
Элиминация
Подразумевается своевременное прекращение контакта с аллегногенным веществом. Если развиваются осложненные формы при приеме нескольких препаратов, следует отменить их все, в редких случаях оставляя жизеннонеобходимые. Если появилась реакция на средства, которые принимают внутрь, нужно промыть желудок и очистить кишечник.
Фармацевтическая терапия
Лечение назначается амбулаторно (легкая степень) или на уровне стационара (средняя степень). Тяжелое течение является показанием к экстренной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии. В список основных препаратов для лечения ЛА входят следующие группы:
Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Метилпреднизолон, Гидрокортизон)- Антигистаминные 2-го поколения (Дезлоратадин, Цетиризин, Клемастин)
- Адреномиметики (Эпинефрин)
- Инфузионные растворы (Хлорид натрия, Дектроза, Реополиглюкин)
- Энтеросорбенты (Уголь активированный, Смекта, Атоксил, Энтеросгель)
В зависимости от симптомов и их степени проявления используют другие дополнительные средства по показанию, такие как:
- Бетта-2-адреномиметики (Сальбутамол) для купирования бронхоспазма
- М-холинолитики (Атропина сульфат)
- Антибиотики, противосудорожные и сердечные при развитии острый тяжелых осложнений
- Человеческий иммуноглобулин
Аллергенспецифическая иммунотерапия (Десенсибилизирующая)
Ее применяют достаточно редко, обычно в тех случаях, если необходим прием жизненноважного препарата: например, инсулин при Сахарном диабете или пенициллин содержащие антибиотики больным нейросифилисом. Суть метода в постепенном ведении аллергенного вещества в нарастающей дозе. Схема проведения и длительность назначается аллергологом-иммунологом индивидуально в каждом случае. Допустим, чаще всего инсулин вводят подкожно, начиная с 3р/сутки в малой дозе (0,00001 ЕД).
Немедикаментозное лечение
Всем пациентам независимо от тяжести и вида лекарственной гиперчувствительности назначается диета, исключающая высокоаллергенные продукты (цитрусовые, красная икра, яйца, сладости, газированные и алкогольные напитки, копчености и др.). В остром периоде она призвана уменьшить количество медиаторов аллергии, соблюдается не менее 14 дней с потреблением жидкости до 2-2,5 л/сутки. В последующем рекомендуется придерживаться стола № 5 и придерживаться режимным мероприятиям, предписанных врачом.
Профилактика
Можно выделить 2 уровня показанных мероприятий.
Первичная профилактика заключается в адекватном назначении лекарственных препаратов и включает в себя следующие принципы:
- Избежание одновременного приема нескольких фармпрепаратов (полипрагмазии)
- Соответствие дозы и способа введения возрасту больного
- Отказ от антибактериальных препаратов в профилактических целях
- Вакцинироваться от инфекционных болезней строго по календарю прививок или только по эпидемиологическим показаниям
Вторичная профилактика основывается на предупреждении атопических реакций у пациентов уже страдающих аллергией и заключается в:
- Строгом указании факта наличия ЛА в медицинских документах, указывая непереносимость каких лекарственных препаратов имеется
- Максимальном ограничении внутривенного введения медикаментов
- Не назначении средств, способных вызвать перекрестную аллергию
- Лечении очагов хронической инфекции (тонзиллит, холецистит, туберкулез, гайморит)
Важнее всего помнить о том, что именно самолечение тоже может привести в нежелательным побочным эффектам. Поэтому любое применение медикаментозных средств следует согласовывать со специалистом.
Источники: medscape.com, mdlinx.com, health.harvard.edu.