История болезни пациента с крапивницей крапивницей


Больной Косов Станислав Олегович, 37 лет, поступил 12.07.15. История болезни – крапивница. На данном примере истории болезни можно ознакомиться с тем, какие данные врач уточняет при постановке диагноза, как проводится осмотр, какие обследования назначаются, и что входит в комплекс лечебных мероприятий.

Насморк из-за аллергии

Жалобы

Больной жалуется на зудящие высыпания на животе и боковых поверхностях туловища, покраснение кожи.

Анамнез заболевания

Заболел остро после употребления в пищу грецких орехов. Высыпания появились через 10 минут и держались в течение четырех часов. Утром сыпь появилась вновь, в связи с чем пациент обратился к дерматологу по месту жительства.

Анамнез жизни

Больной проживает в удовлетворительных санитарно-бытовых условиях. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии и операции отрицает. В возрасте 6 лет перенес ветряную оспу. Сопутствующие заболевания отрицает.

История болезни крапивницы содержит аллергологический анамнез. При данном заболевании он является самым важным. Крайне необходимо у пациента уточнить, не было ли приступов аллергии в прошлом.

Объективное исследование

Сознание пациента ясное. Поведение адекватное. Пациент нормостенического телосложения. Рост 186 см, вес 81 кг. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Температура тела 36,8 ˚C. На животе и боковых поверхностях туловища определяется везикулезная сыпь. Элементы размерами от 0,2 до 1 см, местами сливного характера. Кожа в месте высыпаний гиперемирована, отечна. Определяются расчесы.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Слизистые нормального цвета и влажности. Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Размеры лимфоузлов до 1 см, они не болят, не спаяны друг с другом и с окружающей кожей и подкожной клетчаткой, кожа над ними нормальной окраски.

Мышцы развиты нормально. Объем движений в суставах не ограничен.Предписание к лечению от врача аллерголога

Границы легких соответствуют норме. При перкуссии выявляется ясный легочной звук, при аускультации – нормальное везикулярное дыхание. ЧДД – 20 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости соответствуют норме. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы отсутствуют. ЧСС – 83 в минуту, АД – 125/80 мм рт. ст.

Живот безболезненный, форма его не изменена. При поверхностной пальпации опухолевидных образований не обнаружено. При глубокой пальпации отрезки кишечника удовлетворительных пальпаторных свойств. Признаки раздражения брюшины отсутствуют.

Границы печени и селезенки соответствуют норме. Стул и мочеиспускание не нарушено.

Предварительный диагноз

По жалобам, анамнезу заболевания и данным объективного исследования был выставлен предварительный диагноз истории болезни – крапивница, острая форма.

План обследования:

  1. Клиническое исследование крови. Данные в пределах нормы;
  2. Клиническое исследование мочи. Данные соответствуют норме;
  3. Биохимическое исследование крови. Уровень билирубина, печеночных ферментов, креатинина, мочевины, глюкозы соответствуют норме;
  4. ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС – 83 удара в минуту, нормальное положение ЭОС. Вольтаж зубцов не снижен. Высота зубцов и длительность интервалов в пределах нормы.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике в первую очередь необходимо принимать во внимание быстроту появления и исчезновения высыпаний. Такая клиническая картина характерна для острой крапивницы.

Непосредственно высыпания у больного напоминают также контактный дерматит. Однако при контактном дерматите высыпания папулезно-везикулезные, появляются при длительном воздействии провоцирующего фактора. Элементы сыпи образуются постепенно, локализуются в месте непосредственного контакта с провоцирующим агентом. Регрессируют высыпания при контактном дерматите после устранения воздействия провоцирующего фактора.Доктор общается с маленьким пациентом

На фото представлен контактный дерматит, вызванный металлической бляшкой на ремне.

У данного больного высыпания только везикулезные, не связаны с воздействием внешнего агента, появились остро. Это позволяет исключить контактный дерматит и подтвердить диагноз острая крапивница.

Окончательный диагноз

На основании жалоб (зудящие высыпания на животе и боковых поверхностях туловища, покраснение кожи), анамнеза заболевания (заболел остро, после употребления в пищу грецких орехов), объективного исследования, данных дополнительных методов исследований (нет отклонений от нормы) и проведенного дифференциального диагноза (исключен контактный дерматит) установлен окончательный диагноз: "острая пищевая крапивница".

Тактика лечения

Тактика лечения в данном случае включает в себя:

  1. Соблюдение гипоаллергенной диеты;
  2. Этиологическое лечение: исключение контакта с аллергеном;
  3. Патогенетическая терапия: системные антигистаминные препараты, местные мази с кортикостероидами;
  4. Гипосенсебилизирующая терапия.

Автор: Колесникова Кристина Константиновна

Источники: medscape.com, mdlinx.com, health.harvard.edu.

Читайте далее

Признаки крапивницы Признаки крапивницы

По каким признакам можно узнать крапивницу.

Ванны при крапивнице Ванны при крапивнице

Можно ли мыться или принимать ванны при заболевании

Отек Квинке Отек Квинке

Как развивается крапивница с отеком Квинке.

Лечение крапивницы Лечение крапивницы

Основные методы лечения крапивницы и отека Квинке.